广州市医疗保险服务管理局关于印发《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引的通知

各生育保险定点医疗机构：

为贯彻落实《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办〔2015〕41号）的相关规定，现将《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引印发给你们，请遵照办理。在实施过程中如有问题，请径向本局工伤生育审核处反映。

                                      广州市医疗保险服务管理局

   2015年9月25日

（承办部门：工伤生育审核处）

《广州市职工生育保险实施办法》业务经办操作指引

为确保《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办〔2015〕41号，以下简称《实施办法》）自2015年10月1日起顺利实施，保证生育保险待遇享受职工按《实施办法》就医、享受生育医疗待遇，现对我市生育定点医疗机构业务经办指引如下：

一、享受生育医疗待遇前提条件

（一）参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；

（二）参保缴费累计满一年（≥12个月，下同）或参保缴费累计未满一年需等待满一年，并且在保状态。

二、享受生育医疗待遇人员范围

（一）参保职工；

（二）参保男职工未就业配偶（以下简称未就业配偶）；

（三）失业人员（指失业前已参保并缴费，在领取失业保险基金期间的职工）；

（四）退休职工（指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工）。

三、生育医疗待遇费用

（一）生育的医疗费用：产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用。

分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症发生的医疗费用属生育的医疗费用。

（二）计划生育手术的医疗费用：放置（取出）宫内节育器、行输卵管结扎（复通）手术、输精管结扎（复通）手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

四、生育就医确认申办

（一）申办条件与人员范围

参保缴费累计满1年的参保女职工、失业人员和退休职工（以下统称为“参保人”）。

（二）申办时间

1.妊娠满12周（含第12周）到分娩前；

2.符合生育政策因特殊原因需终止妊娠（以下简称“计划内终止妊娠”）的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

（三）申办资料

1.《广州市职工生育保险就医确认申请表》（一式二份，简称《生育保险就医确认申请表》，见附件1），参保人本人由所在单位盖章，未就业配偶由男职工所在单位盖章，失业人员由社保基金中心盖章，退休人员由退休单位或退管办盖章；

2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明；

3.符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件），如《计划生育服务证》；属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》，现居住地不在广州市的（如居住佛山、清远等），凭户籍所在地的《计划生育服务证》及由参保单位开具的相关证明（证明参保人为该单位职工，是否符合计划生育政策等内容）；

4.有效身份证或有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）；

5.近期证件照片（小一寸彩照）；

6.参保人夫妇双方均为外籍人员的：不需出示序号3、4所列资料，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

（四）申办流程

 1.在本市生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）产检及分娩或者计划内终止妊娠的参保人，在选定的一家本市生育定点医疗机构申办就医确认手续，并按规定提供申办资料；

2.定点医疗机构审核参保人的申办资料，核对人员信息正确后，将参保人的申办信息录入生育保险信息系统，并即时传递给所在区的医保二级经办机构；

3.医保经办机构审核参保人的申办信息，1个工作日内作出审核结果并在生育保险信息系统中进行标识后返回医疗机构，审核通过的，该定点医疗机构即确定为参保人“选定医疗机构”；

4.定点医疗机构打印《广州市职工生育保险就医确认回执》（以下简称“就医确认回执”，见附件2）交参保人，作为其在定点医疗机构生育就医的凭证;

5.定点医疗机构按月整理参保人申办就医确认资料，将其中一份《生育保险就医确认申请表》与月报表交医保二级经办机构存留归档，另一份《生育保险就医确认申请表》与其他资料由申办医疗机构存留，医保经办机构定期对存留资料进行抽查并作为年度考评项目备查，存留资料至少保留两年以上；

6.因特殊情况需在异地产检和（或）分娩的、特殊事由（医疗条件限制、住所变化）确需变更选定医疗机构的、个人原因要求变更已选定医疗机构的及属未就业配偶申办生育医疗待遇的，请指引参保人到医保经办机构申请办理；因个人原因要求变更已选定医疗机构的，需自费结清在选定医疗机构发生的费用，该费用医保基金不支付。

（五）办理就医确认操作

在医院端信息系统新增生育就医资格管理模块中操作，具体操作如下：

1.在“就医资格确认申请”菜单下输入参保人个人电脑号（或身份证号）调取个人参保信息及办理就医资格确认申请的界面，系统自动判断参保人是否符合享受生育医疗待遇的条件。不符合的，系统会有相应的提示；

2.审核参保人的申报资料，符合规定的，在办理就医资格确认申请的界面中勾选相应的资料名称；

3.根据参保人提交的生育保险就医确认申请表，在就医资格确认申请的界面中录入参保人的预产期、计划生育服务证编号、胎次和产次，并选择生育门诊申请项目和生育住院申请项目；

4.录入完上述信息后进行保存，即将参保人申办信息传达送至所属医保二级经办机构。保存时，对于参保人办理生育就医确认两次以上、申请项目均为分娩且有发生分娩费用的，办理时系统提示：办理就医确认两次以上，是否继续？选“是”，继续办理；选“否”，则不予办理。如夫妻双方为外籍的，应选“否”，不予办理；

5.经所属医保二级经办机构审批后生效，生效日期为定点医疗机构申请日期；

6.在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下，输入参保人个人电脑号（或身份证号）调取经审批通过的参保人就医资格确认申请信息，打印《就医确认回执》，贴参保人照片并盖经办部门业务章后，交参保人作为就医凭证；

7.参保人申请就医确认通过后，未在医疗机构发生生育就医结算的，可在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改，经所属医保经办机构审批后才生效；

8.在“就医资格确认汇总查询” 菜单下，可查询医疗机构申请办理参保人就医资格确认的汇总信息。

五、生育医疗费结算标准

（一）生育医疗费用结算原则

1.按“月度结算，年度清算”的办法进行结算；

2.按医院等级、产式、术式及病种情况设定的定额标准和手术类型定额标准进行结算；

3.生育医疗费定额结算包含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准（简称定额标准）结算；

4.年度平均费用定额结算以年度为周期。

（二）生育医疗费用结算标准

按广州市人力资源与社会保障局《关于调整生育保险医疗服务定额结算标准的通知》（穗人社函〔2012〕808号）执行。

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

                                            金额单位：元